Registro Requerimiento

DATOS DEL SOLICITANTE

Nº de poliza - relacionada con el requerimiento :

Tipo Usuario : *

Tipo Documento : *

Número de Doc. : *

Nombres : *

Apellido Paterno: *

Apellido Materno : *

Dirección: *

Urbanización : *

Departamento : *

Provincia : *

Distrito : *

Telefono : *

Celular : *

Correo Electrónico : *

Contratante de Póliza :

Nro Siniestro :

Medio de Remisión de Respuesta : *

Código Salesforce:

DATOS GENERALES

Producto : *

Canal de operación : *

Motivo : *

Detalle del Requerimiento : *

DOCUMENTOS ADJUNTOS [EN CASO CUENTES CON ALGÚN DOCUMENTO QUE SUSTENTE TU RECLAMO, PUEDES ADJUNTARLO EN EL SIGUIENTE CAMPO]

Nombre del Documento: Adjuntar:

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