3/26/2023
REQUERIMIENTO WEB
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DATOS DEL SOLICITANTE
Nº de poliza - relacionada con el requerimiento :
Tipo Usuario :
-SELECCIONAR-
CONTRATANTE
ASEGURADO
BENEFICIARIO
CORREDOR
OTROS
OTROS
*
Tipo Documento :
CEX
CIP
DNI
MENOR DE EDAD
RUC
SDI
*
Número de Doc. :
*
Nombres :
*
Apellido Paterno:
*
Apellido Materno :
*
Dirección:
*
Urbanización :
*
Departamento :
-SELECCIONAR-
AMAZONAS
ANCASH
APURIMAC
AREQUIPA
AYACUCHO
CAJAMARCA
CALLAO
CUSCO
HUANCAVELICA
HUANUCO
ICA
JUNIN
LA LIBERTAD
LAMBAYEQUE
LIMA
LORETO
MADRE DE DIOS
MOQUEGUA
PASCO
PIURA
PUNO
SAN MARTIN
TACNA
TUMBES
UCAYALI
*
Provincia :
-SELECCIONAR-
*
Distrito :
-SELECCIONAR-
*
Telefono :
*
Celular :
*
Correo Electrónico :
*
Contratante de Póliza :
Nro Siniestro :
Medio de Remisión de Respuesta :
-SELECCIONAR-
CORREO ELECTRONICO
DOMICILIO
*
Código Salesforce:
DATOS GENERALES
Producto :
-SELECCIONAR-
1 - EPS
2 - EPS - SCTR (SALUD)
31 - Incendio
37 - Transporte
38 - Marítimo cascos
39 - Aviación
40 - Vehículos
42 - Todo riesgo para contratistas
43 - Todo riesgo equipo para contratistas
44 - Rotura de maquinaria
45 - Montaje contra todo riesgo
46 - Todo riesgo equipo electrónico
48 - Robo y asalto
49 - Deshonestidad frente a la empresa
50 - Comprensivo contra deshonestidad (3D)
53 - Domiciliario
54 - Responsabilidad civil
55 - Cauciones (Fianzas)
58 - Multiseguros
59 - Agrícola
61 - Multiseguros
61 - Accidentes Personales
61 - Accidentes personales
61 - Accidentes personales
61 - Accidentes personales
63 - Asistencia médica
64 - SOAT
65 - Vida individual
66 - Vida grupo particular
67 - Vida Ley trabajadores
68 - Desgravamen
69 - Sepelio
70 - Renta particular
71 - Renta de jubilados
72 - Seguro complementario de trabajo de riesgo
73 - SEGURVIAJE
74 - ASISTENCIA EN VIAJE SAN PABLO
75 - ASISTENCIA EN VIAJE SAN JOSE
200 - Robo y asalto
1000 - Producto para particulares
1001 - CORPORACION FUNERARIA
*
Descripcion Requerimiento
Activo
APLICACIÓN DE PAGO
CONSTANCIAS
ACTUALIZACION DE DATOS
ENTREGA Y/O MODIFICACION DE DOCUMENTOS
DEVOLUCIÓN DE SALDO A FAVOR DE CLIENTE
CREACIÓN DE ACCESO A EXTRANET
CAMBIO DE AGENTE
INFORMACIÓN SOBRE CARACTERÍSTICAS DE PRODUCTO CONTRATADO
OTROS
Detalle del Requerimiento :
*
DOCUMENTOS ADJUNTOS
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Adjuntar:
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Archivo Adjunto
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