MAPFRE PERU - WEB LIBRO DE RECLAMACIONES

Identificación del consumidor reclamante*Campos obligatorios

Compañia :(*):

Tipo de documento(*):

Nº documento(*):

Código de afiliado(*):

Nombres(*):

Apellido paterno(*):

Apellido materno(*):

Sexo(*): F M

Fecha de nacimiento(*):

Datos de quien presenta el reclamo

Nombre o razón social(*):

E-mail(*):

Domicilio(*):

Teléfono(*):

Tipo de documento(*):

Número de documento(*):

Datos del titular

Código de afiliado(*):

Nombres(*):

Apellido paterno(*):

Apellido materno(*):

Sexo(*): F M

Fecha de nacimiento(*):

Tipo de documento(*):

Nº documento(*):

Dirección

Tipo de vía: Dirección(*):

Urbanización:

Número: Interior: Manzana: Lote:

Referencia:

Departamento(*): Provincia(*): Distrito(*):

Teléfono(*):

Celular:

Autorizo notificación del resultado del reclamo al e-mail: Si No

Correo electrónico(*):

Código Salesforce:

¿Convertir queja en reclamo?: Si No

Codigo queja(*):

Datos generales (Identificación del bien contratado)

Centro generador del reclamo(*):

Producto(*):

Tipo de régimen:

Vínculo:

Servicio:

RUC empleador:

Unidad generadora(*):

Tipo de reclamo(*):

Causa específica(*):

Detalle de la reclamación y pedido del consumidor

Reclamo virtual(1) Reclamo carta(1)

Reclamo (1) Disconformidad relacionada a los productos o servicios

Queja (2) Malestar o descontento respecto a la atención al público.

¿Cuando sucedió?(*):

¿Dónde sucedió?(Clínica u otro establecimiento)(*):

Clínica Otro establecimiento

Relato de la ocurrencia(*):

Máximo 4000 caracteres

Pedido(solicitud concreta del reclamo o queja)(*):

Máximo 4000 caracteres

Solución a su reclamo a través de trato directo :

Máximo 4000 caracteres

¿Su reclamo implica monto de dinero?:

Si No

Monto reclamado:

Documentos adjuntos

Nombre del documento: Adjuntar:

Nombre del documento	Archivo adjunto	Tamaño(Kb)

Las IAFAS, IPRESS o UGIPRESS deben atender el reclamo en un plazo de 30 días hábiles.
Estimado usuario: Usted puede presentar su queja ante SUSALUD ante hechos o actos que vulneren o pudieran vulnerar el derecho a la salud, o cuando no le hayan brindado un servicio, prestación o cobertura solicitada o recibida de las IAFAS o IPRESS, o que dependan de las UGIPRESS públicas, privadas o mixtas. También ante la negativa de atención de su reclamo, irregularidad en su tramitación o disconformidad con el resultado del mismo o hacer uso de los mecanismos alternativos de solución de controversias ante el Centro de Conciliación y arbitraje - CECONAR de SUSALUD.

Ingrese el codigo que se muestra a continuación(*):

Nota: Para cualquier consulta respecto a su reclamo o queja, puede comunicarse con nuestro servicio de Atención al Cliente 24 Horas al teléfono 213-3333 (en Lima) y 0801-1-1133 (en Provincia) o dirigirse a las diversas plataformas de atención al cliente ubicadas en Lima y Provincia, portando la copia hoja de reclamación.