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IDENTIFICACIÓN DEL CONSUMIDOR RECLAMANTE*Campos Obligatorios

Compañia :(*):

Tipo de Documento(*):

Nº Documento(*):

Código de Afiliado(*):

Nombres(*):

Apellido Paterno(*):

Apellido Materno(*):

Sexo(*): F M

Fecha de Nacimiento(*):

DATOS DE QUIEN PRESENTA EL RECLAMO

Nombre o Razón social(*):

E-mail(*):

Domicilio(*):

Teléfono(*):

Tipo de documento(*):

Número de documento(*):

DATOS DEL TITULAR

Código de Afiliado(*):

Nombres(*):

Apellido Paterno(*):

Apellido Materno(*):

Sexo(*): F M

Fecha de Nacimiento(*):

Tipo de Documento(*):

Nº Documento(*):

DIRECCIÓN

Tipo de Vía: Dirección(*):

Urbanización:

Número: Interior: Manzana: Lote:

Referencia:

Departamento(*): Provincia(*): Distrito(*):

Teléfono(*):

Celular:

Autorizo notificación del resultado del reclamo al e-mail: Si No

Correo Electrónico(*):

Código Salesforce:

¿Convertir queja en reclamo?: Si No

Codigo queja(*):

DATOS GENERALES (IDENTIFICACIÓN DEL BIEN CONTRATADO)

Centro Generador del Reclamo(*):

Producto(*):

Tipo de Régimen:

Vínculo:

Servicio:

RUC Empleador:

Unidad Generadora(*):

Tipo de Reclamo(*):

Causa Específica(*):

DETALLE DE LA RECLAMACIÓN Y PEDIDO DEL CONSUMIDOR

Reclamo Virtual(1) Reclamo Carta(1)

RECLAMO (1) Disconformidad relacionada a los productos o servicios

QUEJA (2) Malestar o descontento respecto a la atención al público.

¿Cuando Sucedió?(*):

¿Dónde Sucedió?(Clínica u Otro establecimiento)(*):

Clínica Otro Establecimiento

Relato de la Ocurrencia(*):

Máximo 4000 caracteres

Pedido(Solicitud Concreta del Reclamo o Queja)(*):

Máximo 4000 caracteres

Solución a su reclamo a través de trato directo :

Máximo 4000 caracteres

¿Su reclamo implica monto de dinero?:

Si No

Monto Reclamado:

DOCUMENTOS ADJUNTOS

Nombre del Documento: Adjuntar:

Nombre del Documento	Archivo Adjunto	Tamaño(Kb)

TERMINOS Y CONDICIONES

TERMINOS Y CONDICIONES Declaro estar conforme con los términos del Reclamo o Queja presentado. Asimismo manifiesto que los datos consignados en el Libro de Reclamaciones son veraces y que previamente a la presentación del Reclamo o Queja he cumplido con leer los términos del procedimiento para la atención de reclamos o quejas.
Ingrese el Codigo que se muestra a continuación(*):

Nota: Para cualquier consulta respecto a su reclamo o queja, puede comunicarse con nuestro servicio de Atención al Cliente 24 Horas al teléfono 213-3333 (en Lima) y 0801-1-1133 (en Provincia) o dirigirse a las diversas plataformas de atención al cliente ubicadas en Lima y Provincia, portando la copia Hoja de Reclamación.